CTチェックリスト（かならずご確認ください）
検査を安全に行うためチェックの必要な項目です。該当する項目によっては、当日検査が施行できない可能性があります。チェック欄をご記入のうえ、患者様にお渡しください。

チェック項目Ⅰ: 検査が受けられない患者（禁忌）
1.	妊娠または妊娠の可能性のある患者（ただし母体の安全が優先される緊急時は除く）
チェック項目Ⅰ: 　　　　

チェック項目Ⅱ: 検査に注意を要する患者（警告または注意項目）
1.	ペースメーカーや植込み型除細動器を有する患者（胸部CTの場合）
2.	バリウム検査後で体内にバリウムの残留している患者　　
3.	新生児及び乳幼児（放射線感受性が高い）
チェック項目Ⅱ: 　 　　

ヨード造影剤による造影CT検査を御希望の場合には以下のヨード造影剤チェックリストも確認してください．
※単純CT検査をご希望の場合には以下のヨード造影剤チェックリストの記入は必要ありません。

ヨード造影剤チェックリスト（造影CT検査の場合にご確認ください）

チェック項目Ⅰ: 禁忌
1.	ヨードまたはヨード造影剤に過敏症の既往歴のある患者
ただし、ヨード造影剤による重篤なショックは過去の造影剤投与で副作用の無かった方にも生じます。
2.	重篤な甲状腺疾患（ヨード代謝障害）のある患者
チェック項目Ⅰ: 　　　　

チェック項目Ⅱ: 原則禁忌
1.	一般状態の極度に悪い患者
2.	気管支喘息のある患者
3.	重篤な心障害のある患者
4.	重篤な肝障害のある患者
5.	重篤な腎障害のある患者（Cr 1.5 mg/dL以上ではヨード造影剤の使用を避けることが望まれます）
6.	急性膵炎の患者
7.	マクログロブリン血症の患者
8.	多発性骨髄腫の患者
9.	テタニーのある患者
10.	褐色細胞腫のある患者及びその疑いの患者
チェック項目Ⅱ: 　　　　　
チェック項目Ⅲ: 慎重投与
1.	発疹、蕁麻疹等のアレルギーを起こしやすい体質を有する患者
2.	両親、兄弟に気管支喘息、発疹、蕁麻疹等のアレルギーを起こしやすい体質を有する患者
3.	薬物過敏症の既往歴のある患者
4.	脱水症状のある患者
5.	高血圧症の患者
6.	動脈硬化のある患者
7.	糖尿病の患者
8.	甲状腺疾患のある患者
9.	肝機能が低下している患者
10.	腎機能が低下している患者
11.	高齢者
12.	新生児、幼・小児
チェック項目Ⅲ: 　　　　　

チェック項目Ⅳ: その他の注意
1.	妊婦または妊娠している可能性のある女性には診断上の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ投与する。X線被曝を伴うことも十分考慮する。
2.	授乳中の女性には投与後48時間は授乳を避けるように指導する。
3.	ビグアナイド系糖尿病薬服用中は、造影剤投与後に乳酸アシドーシスがあらわれるおそれがあるので、一時的に中止するなど適切な処置を行う。
4.	βアドレナリン遮断薬服用中の患者は、造影剤の副作用のリスクが上昇する。
チェック項目Ⅳ: 　　　　　

遅発性副作用について
本剤投与開始より１時間〜数日後にも遅発性副作用の発現の可能性があることを患者に説明した上で、発疹、発赤、蕁麻疹、悪心、嘔吐、血圧低下、頭痛等の副作用と思われる症状が発現した場合には速やかに医科研病院へ連絡するように指示するなど、適切な対応をお願いします．
上述のチェック項目において該当する項目がある場合は、その検査を行うことによって得られる患者様にとっての利益との兼ね合いを再度ご検討お願いします。その適応についてご質問がある場合には放射線科医師にご相談下さい。

東京大学医科学研究所　附属病院放射線科