MRIチェックリスト（かならずご確認ください）

検査を安全に行うためチェックの必要な項目です。該当する項目によっては、当日検査が施行できない可能性があります。チェック欄をご記入のうえ、患者様にお渡しください。

チェック項目Ⅰ: 検査が受けられない患者（禁忌）
1.	電気的、磁気的もしくは機械的に作動する体内埋込物のある患者
例: 心臓ペースメーカー、体内神経刺激装置、骨成長刺激装置、体内自動除細動器、人工内耳
2.	帯磁性の体内埋込物のある患者
例: 頭蓋内動脈クリップ（非磁性体であると確認済みの場合を除く）
チェック項目Ⅰ: 　　　　(                        )

チェック項目Ⅱ: 検査に注意を要する患者（警告または注意項目）
1.	体内に手術用クリップもしくはその他のMRIの磁界によって位置が変わる可能性のある帯磁性物品が埋め込まれた患者
例：取り外しのできない大きな義歯、クリップ、シャント、ステント、カテーテル、人工関節、ワイヤ、避妊リング、弾片などが体内に存在する可能性のある患者、現在あるいは過去に金属を研磨する仕事に従事していた患者
2.	眼球もしくはその周囲に導電性または帯磁性の細片の埋め込まれている可能性のある患者
例：義眼、眼球内に金属粉塵が入っている可能性のある患者
3.	入れ墨やパーマネントアイラインをしている患者
4.	閉所恐怖症の患者
5.	アルミニウムが使用されている貼付剤（ニコチネルTTS、ニトロダームTTS）を使用中の患者
6.	一般状態の悪い患者や発作を起こす可能性の高い患者（患者の状態の監視が困難です）
7.	妊婦及び乳幼児(妊婦の場合、行うとしても一般的には妊娠22週以降から)
8.	歯科インプラントを装着している患者（インプラントが不良になることがある）

チェック項目Ⅱ: 　　　　(                        )

上述のチェック項目において該当する項目がある場合は、その検査を行うことによって得られる患者様にとっての利益との兼ね合いを再度ご検討お願いします。その適応についてご質問がある場合には医科研病院放射線科医師にご相談下さい。

ガドリニウム製剤による造影MRI検査を御希望の場合には2枚目のガドリニウムMRI造影剤チェックリストも確認してください。
＊単純MRI検査をご希望の場合にはガドリニウムMRI造影剤チェックリストの記入は必要ありません。

ガドリニウムMRI造影剤チェックリスト（造影MRIの場合にご確認ください）

チェック項目Ⅰ: 禁忌
1.	本剤の成分またはガドリニウム系造影剤に対し過敏症の既往歴のある患者
チェック項目Ⅰ: 　　　　

チェック項目Ⅱ: 原則禁忌
1.	一般状態の極度に悪い患者
2.	気管支喘息の患者
3.	高度腎障害のある患者（GFR 30 mL/min/1.73m2未満）
4.	重篤な肝障害のある患者
チェック項目Ⅱ: 　 　　

チェック項目Ⅲ: 慎重投与
1.	アレルギー鼻炎、発疹、蕁麻疹等を起こしやすいアレルギー体質を有する患者
2.	両親、兄弟に気管支喘息、アレルギー鼻炎発疹、蕁麻疹等を起こしやすいアレルギー体質を有する患者
3.	薬物過敏症の既往歴のある患者
4.	既往歴を含めて、痙攣、てんかんおよびその素質のある患者
5.	高齢者
6.	幼・小児
チェック項目Ⅲ: 　　　　　

チェック項目Ⅳ: その他の注意
1.	妊婦または妊娠している可能性のある女性には診断上の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ投与する。
2.	授乳中の女性には投与後24時間は授乳を避けるように指導する。
チェック項目Ⅳ: 　　　　　

上述のチェック項目において該当する項目がある場合は、その検査を行うことによって得られる患者様にとっての利益との兼ね合いを再度ご検討お願いします。その適応についてご質問がある場合には医科研病院放射線科医師にご相談下さい。また詳細については造影剤の添付文書を参照してください。

東京大学医科学研究所　附属病院放射線科