診断書・証明書等の文書作成依頼

医科学研究所附属病院に受診されている方へ保険会社、勤務先、役所等に提出する診断書・証明書等作成のご案内です。

依頼方法

• 文書作成依頼に必要なものをご用意のうえ、病院棟１階 受付カウンターへお越しください。
  受付時間：月～金　午前8時30分～午後5時00分
  （土日祝日、および12月29日～1月3日は休業日）
• 郵送でのお申し込みも受け付けております。文書作成依頼に必要なものをご用意のうえ、郵送してください。
• 電話でのお申し込みは受け付けておりません。

文書作成依頼に必要なもの

受付カウンターでお申し込みの場合

• ご本人からのお申し込み
  ・診察券
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・証明書等交付申請書　※受付カウンターにて記載していただきます。
  ・郵送で受け取りを希望される場合は、返送先を記入し切手を貼付した封筒

• 患者さんご本人以外の方がお申し込み
  ・患者さんご本人の診察券または診察券のコピー
  ・同意書（委任状）原本
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・申込者の写真付き身分証明書（運転免許証など）コピー
  ・患者さんご本人が亡くなられている場合は、ご本人と申込者が記載されている除籍謄本の写し
  ・証明書等交付申請書　※受付カウンターにて記載していただきます。
  ・郵送で受け取りを希望される場合は、返送先を記入し切手を貼付した封筒

郵送でお申し込みの場合

• ご本人からのお申し込み
  ・診察券のコピー
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・証明書等交付申請書　※プリントアウトし必要事項を記載したもの
  ・郵送で受け取りを希望される場合は、返送先を記入し切手を貼付した封筒

• 患者さんご本人以外の方がお申し込み
  ・患者さんご本人の診察券のコピー
  ・同意書（委任状）原本
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・申込者の写真付き身分証明書（運転免許証など）コピー
  ・患者さんご本人が亡くなられている場合は、ご本人と申込者が記載されている除籍謄本の写し
  ・証明書等交付申請書　※プリントアウトし必要事項を記載したもの
  ・郵送で受け取りを希望される場合は、返送先を記入し切手を貼付した封筒

文書作成にかかる期間

• 文書の完成には、お申し込みから２週間程度かかります。また、担当医師の都合により遅れる場合もございますので、ご了承ください。
• 「証明書等預り・引換票」の受け取り予定日は目安ですので、文書作成状況についてはお問い合わせください。

文書受け取り方法

来院時の受け取り

• 病院棟１階 受付カウンターへ、証明書等交付申請書の「証明書等預り・引換票」をご提出ください。
  受付時間：月～金　午前8時30分～午後5時00分
  （土日祝日、および12月29日～1月3日は休業日）

郵送での受け取り

• お申し込み時に提出いただいた封筒にて、出来上がり次第郵送いたします。
• 切手のご用意がない場合は、普通郵便料金を文書作成料金と合算してお支払いいただきます。

文書作成料金

• 以下の一覧表をご参照ください。
  ・主な文書作成料金
  ・文書受け取りの際にお支払いいただきます。
  ・文書を作成した時点で料金が発生いたします。作成後のキャンセルはできません。
  ・文書を郵送で受け取りの場合、振込用紙を同封いたしますので、料金をお振り込みください。
  

お問い合わせ・郵送先

受診医療機関・郵送先に誤りがないか、今一度ご確認ください。

〒108-8639　東京都港区白金台4-6-1
東京大学医科学研究所附属病院　医事チーム
　電話番号 03-5449-5215
　　　受付時間：月～金　午前8時30分～午後5時00分
　　　（土日祝日、および12月29日～1月3日は休業日）