診断書・証明書等の文書作成依頼

保険会社、勤務先、役所等に提出する診断書・証明書等の作成を依頼される方へのご案内です。

依頼方法

• 文書作成依頼に必要なものをご用意の上、病院棟１階 受付カウンターへお越しください。
  受付時間：月～金　午前8時30分～午後5時00分
  （土日祝日、および12月29日～1月3日は休業日）
• 郵送でのお申込みも受け付けております。郵送での文書作成依頼に必要なものをご用意の上、お問合せ先へ郵送してください。
• 電話でのお申込みは受け付けておりません。

文書作成依頼に必要なもの

受付カウンターでお申込みの場合

• ご本人からのお申込み
  ・診察券
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・証明書等交付申請書　※受付カウンターにて記載していただきます。
  ・郵送での受取り希望の場合は、返送先を記入し切手を貼った封筒

• 患者さんご本人以外の方がお申込み
  ・ご本人の診察券コピー
  ・同意書（委任状）原本
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・申込者の写真付き身分証明書（運転免許証など）コピー
  ・ご本人が亡くなられた場合は、ご本人と申込者が記載されている除籍謄本の写し
  ・証明書等交付申請書　※受付カウンターにて記載していただきます。
  ・郵送での受取り希望の場合は、返送先を記入し切手を貼った封筒

郵送でのお申込みの場合

• ご本人からのお申込み
  ・診察券のコピー
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・証明書等交付申請書　※プリントアウトし必要事項を記載したもの
  ・郵送での受取り希望の場合は、返送先を記入し切手を貼った封筒

• 患者さんご本人以外の方がお申込み
  ・ご本人の診察券コピー
  ・同意書（委任状）原本
  ・診断書・証明書等の指定様式
  ・申込者の写真付き身分証明書（運転免許証など）コピー
  ・ご本人が亡くなられた場合は、ご本人と申込者が記載されている除籍謄本の写し
  ・証明書等交付申請書　※プリントアウトし必要事項を記載したもの
  ・郵送での受取り希望の場合は、返送先を記入し切手を貼った封筒

文書作成にかかる期間

• 文書の完成には、お申込みから２週間程度かかります。また、担当医師の都合により遅れる場合もございますので、ご了承ください。
• 「証明書等預り・引換票」の受取り予定日は目安ですので、文書作成状況については予めお問合せください。

文書受取り方法

来院時の受取り

• 病院棟１階 受付カウンターへ、証明書等交付申請書の「証明書等預り・引換票」をご提出ください。
  受付時間：月～金　午前8時30分～午後5時00分
  （土日祝日、および12月29日～1月3日は休業日）

郵送での受取り

• お申込み時に提出された返送先を記入し切手を貼った封筒にて、出来上がり次第お送りいたします。
• 切手のご用意がない場合は、普通郵便料金と文書料金と合算してお支払いいただきます。

文書料金

• ご持参された診断書・証明書等の指定様式：１通 5,500円（税込）
• 当院所定様式（医科研書式）：１通 3,300円（税込）
• 医療費等証明書：１通 2,200円（税込）
• その他文書の種類によって料金が異なりますので、お申し込み時にお問合せください。
• 文書受取りの際にお支払いいただきます。
• 文書を作成した時点で料金が発生します。作成後のキャンセルはできません。
• 文書を郵送で受取りの場合、振込用紙を同封いたしますので、料金のお振込みをお願いいたします。

お問合せ先・郵送先

〒108-8639　東京都港区白金台4-6-1
東京大学医科学研究所附属病院　医事チーム
　電話番号 03-5449-5215
　　　受付時間：月～金　午前8時30分～午後5時00分
　　　（土日祝日、および12月29日～1月3日は休業日）